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近些年,一种发病率不高但并不少见的肿瘤——胸腺瘤,开始逐渐被大众了解。胸腺瘤的治疗方法日益丰富,专科医生对胸腺瘤的诊治经验也愈加成熟。◆如何为患者选择最佳的治疗方案?◆微创治疗效果如何?◆肿瘤侵犯大血管是否还能手术治疗?◆肿瘤已转移,还有手术可能吗?手术切除是胸腺肿瘤最重要的治疗方式之一。目前,国际上学者们公认根治性切除、肿瘤分期、组织学类型并列为胸腺肿瘤的三大预后因素。经胸骨正中切口是胸腺肿瘤手术操作的经典入路,手术目的在于完整切除肿瘤及胸腺组织,并且彻底探查排除可能存在的播散病灶。微创治疗成趋势,但须严控适应证20世纪90年代,电视辅助胸腔镜手术(VATS)开始应用于胸腺肿瘤的手术切除。以VATS为代表的微创手术的安全性已被大量临床研究证实,并且与胸骨正中劈开等开放术式相比,胸腺肿瘤的微创切除手术创伤更小、术后恢复更快,而且近年来,包括国际胸腺肿瘤协会、中国胸腺肿瘤协作组、日本胸腺肿瘤联盟在内的国际性或地区性合作组织,通过大病例组回顾性研究发现,微创胸腺切除术与开放手术具有相似的治疗效果,进一步证实了微创胸腺肿瘤切除手术的可行性。胸腺肿瘤第8版国际抗癌联盟(UICC)/美国肿瘤联合会(AJCC)TNM分期自2017年开始应用,与之前广泛采用的Masaoka-Koga分期相比,新版的UICC/AJCCTNM分期根据肿瘤外侵程度对预后的影响,对T分类进行了重新分层,同时兼顾了淋巴结转移、在胸膜腔播散、远处转移对预后影响差异。目前,微创胸腺手术主要被用于早期肿瘤的外科治疗,即UICCⅠ期或与之相对应的Masaoka-KogaⅠ期~Ⅱ期肿瘤,绝大多数关于微创胸腺切除安全性及可行性的临床研究也是基于这一分期的肿瘤患者。但是,从外科技术来看,侵犯心包局部或邻近肺组织局限性受侵的部分UICCⅡ~Ⅲa期肿瘤腔镜下切除并不困难,同样可以达到和开放手术相似的切除彻底程度。因此,在微创技术较为成熟的大的临床中心,对于此期患者可以进行微创胸腺手术。无论哪种分期标准,肿瘤大小均没有被列为影响分期的因素。具体多大直径的胸腺肿瘤适合微创手术切除,目前仍无共识。既往多数研究将直径>5厘米的胸腺瘤定义为“大”肿瘤,并且认为直径≤5厘米的胸腺肿瘤采用微创手术径路是安全可行的。但近些年,也有研究显示即使在直径超过5厘米的胸腺肿瘤中,造成术中中转开胸的主要原因是肿瘤侵犯大血管,而不是肿瘤大小,并且与开放手术相比,微创手术可以获得相近的肿瘤学效果。因此,相比肿瘤的外侵程度,肿瘤大小不是影响手术径路选择的主要因素。但需要注意的是,受限于纵隔区域狭小,肿瘤直径越大,微创手术操作难度越大,同时增加术中肿瘤胸膜腔播散的风险。因此,当采用微创胸腺手术切除直径>5厘米的胸腺肿瘤时,需要严格遵守微创手术原则,如有操作困难或肿瘤破损的风险,应毫不犹豫转为开放手术。相反,肿瘤的组织学类型并非选择手术径路的限制性因素,况且绝大多数早期肿瘤术前无法明确组织学类型诊断。中国胸腺肿瘤协作组的多中心配比研究表明,只要能保证根治性切除,早期胸腺癌并非微创手术的禁忌证。北京同仁医院胸外科接诊一名26岁女性胸腺瘤患者,术前CT提示胸腺瘤侵犯无名静脉,在充分术前准备后,仍然决定使用胸腔镜进行单操作孔微创胸腺瘤切除﹢左无名静脉成形术,并彻底切除肿瘤,而且术后随访没有复发等征象。这表明侵袭性胸腺瘤并非胸腔镜微创手术绝对禁忌。肿瘤侵犯大血管了,还能做手术吗?对于Ⅲ期、Ⅳ期的侵袭性胸腺瘤,因解剖关系复杂,肿瘤常常侵犯上腔静脉、无名静脉、肺动脉等大血管,往往病情严重,手术风险极高,这种情况还有外科手术机会吗?由于多数胸腺瘤对放化疗不敏感,尤其对巨大肿瘤,放化疗几乎没有作用。胸腺瘤恶性程度相对较低,手术切除仍然是最佳的治疗方式,患者有可能通过根治性手术切除获得治愈。对于巨大胸腺瘤的患者,有些已经出现上腔静脉回流受阻和胸膜腔转移,严重影响预后和生活质量,这种情况下,在经验丰富的外科中心是可以施行手术治疗的。胸骨正中切口入路尤其适用于Ⅲ期、Ⅳ期及伴有侵犯上腔静脉、无名静脉、肺动脉等大血管或周围器官的胸腺瘤。该术式的术野暴露好,手术范围大,有利于切除受累器官,如心包切除、气管切除、血管置换,同时完全清扫纵隔内异位胸腺。如果同时存在胸膜腔转移,还可在手术中切除肿瘤后进行胸膜腔热灌洗等治疗。手术切除是治疗胸腺瘤最重要的有效手段。一旦胸腺瘤诊断成立,应尽快进行手术治疗,以获得满意的疗效。进展期胸腺肿瘤对于全身化疗和局部放射放疗效果欠佳。微创胸腺手术主要适用于UICCⅠ期肿瘤的外科治疗,UICCⅡ期-Ⅲa期肿瘤也可在微创技术成熟的中心尝试进行。对于Ⅲ期、Ⅳ期及伴有侵犯上腔静脉、无名静脉、肺动脉等大血管或周围器官的胸腺瘤,以胸骨正中切口入路方式为佳。需要强调的是,对不可切除和已发生转移的胸腺肿瘤患者,化疗是主要的治疗手段。进展期胸腺肿瘤对于全身化疗和局部放射放疗效果欠佳。北京同仁医院胸外科于磊等在一项胸腺肿瘤化疗敏感程度评价的研究中发现,在目前国内外临床研究中报道的11种对胸腺肿瘤可能有效的化疗药中,虽然胸腺恶性肿瘤对表阿霉素的敏感性最高,但也仅为16%。

文:首都医科大学附属北京同仁医院胸外科 余震

编辑制作:夏海波

审核:方彤

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发布日期

2021年08月14日

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